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Beneficios médicos para ancianos podrían reducirse

Para Eli Bess, de 85 años, vecino de Sunrise, la reforma de la salud pública se ha vuelto algo personal. Como miembro de un HMO de Humana, tiene acceso gratuito a un gimnasio, un beneficio que, según él, ha cambiado su vida. Tras algunos problemas médicos hace varios años, "mi esposa me trajo por primera vez al gimnasio en una silla de ruedas. Ahora puedo hacer lo que quiero''.

Las propuestas de reforma de la Cámara y el Senado están tratando de recortar fondos de los HMOs que han atraído a Bess y a otros 283,000 ancianos del sur de la Florida, debido a los ricos paquetes de beneficios que pueden incluir dentistas gratis y otros privilegios.

Actualmente, el proyecto de ley de la Cámara, que ya ha sido aprobado, y la principal propuesta del Senado, que todavía está en comisión, ofrecen formas muy diferentes para reducir los beneficios de las personas mayores del sur de la Florida.

Los dirigentes legislativos locales están luchando por una protección regional pero Robert Berenson, un especialista de la salud del Urban Institute, radicado en Washington, advirtió que los resultados no dejarán satisfechos a todos.

El problema subyacente es que la reforma pretende rebajar los costos de la atención a la salud para hacer los seguros más accesibles a los no asegurados, haciendo que muchos miren al sur de la Florida, donde los servicios de salud son mucho más costosos que en otras áreas. Con todo, en lo que el Congreso trabaja los detalles, la reducción de los costos se está haciendo cada vez más incierta debido a la oposición de los pacientes y de la industria de la salud.

El problema de los costos del Medicare es bien conocido. Las personas mayores de Miami cuestan más del doble que sus contrapartidas de Minneapolis, y los HMOs de Medicare locales son reembolsados según lo que cuesta el Medicare básico de las personas mayores locales, conocido como tarifa por servicios porque Medicare les paga directamente a los proveedores, como los médicos y los hospitales.

"Hay una verdadera pelea geográfica por esto'', dijjo Berenson, con diferentes regiones con intereses muy distintos.

Nacionalmente, los HMOs de Medicare --conocidos como Medicare Advantage Plans-- son, como promedio, 14 por ciento más costosos que el Medicare tradicional. Los dirigentes de la Cámara y el Senado quieren rebajar esos costos a los niveles del Medicare tradicional, y quizás menos. En el área de Miami, a los HMOs se les reembolsa como promedio al 101 por ciento de los costos de las tarifas por servicios, dijo Jean LeMasurier del Gorman Health Group, una firma asesora que se especializa en la atención administrada de Medicare.

Pero los HMOs tienden a ser mucho más eficientes que las tarifas por servicios, subrayando la atención primaria y preventiva que mantiene a los pacientes fuera de las salas de emergencia y reduce el número de visitas a los especialistas. Esos ahorros les permiten a los HMOs de Medicare del sur de la Florida ofrecer muchos beneficios que no están disponibles en el Medicare regular, como cero copagos por estadías en el hospital, medicinas por receta fundamentalmente gratis, además de como ópticas y dentistas gratis.

Recientemente, Leon Medical Centers en Miami-Dade fue elogiado en la prestigiosa revista Health Affairs, cuando un estudio llegó a la conclusión de que prestaba atención de calidad a costos entre 15 y 20 por ciento más baratos que el promedio nacional.

Ciertamente que los beneficios ha hecho populares a los HMOs. Alrededor de 950,000 personas mayores de la Florida --29.2 por ciento de la población de Medicare-- son miembros de HMOs de Medicare, según America's Health Insurance Plans. Eso incluye 110,000 en Broward y 173,000 en Miami-Dade. Nacionalmente, 24.2 por ciento de las personas mayores pertenece a un HMO.

El proyecto de ley de la Cámara propone recortar los HMOs al mismo nivel que los planes de tarifas por servicios. Algunas áreas pudieran verse duramente golpeadas por esa provisión, puesto que son mucho más altas que el promedio de 14 por ciento. El sur de la Florida apenas sería tocado, excepto por una pequeña provisión.

Benjamín León Jr., de Leon Medical Centers, observó que los detalles del proyecto de ley de la Cámara de 1,990 páginas indican que los HMOs recibirían dinero con base en el promedio de tarifas por servicio de la región. "Pero no dicen qué región es''.

Actualmente, a los HMOs se les paga según el promedio de tarifas por servicios del condado. Si la región se extiende para incluir Miami-Dade, Broward y Palm Beach, eso pudiera signficar disminuciones para Dade y aumentos para Palm Beach. "Si la región fuera el estado, eso significaría enormes recortes'', dijo León, porque un condado como Flagler en el norte de la Florida tiene costos de Medicare que son menos de la mitad de los de Miami-Dade. Y si la región fuera definida como el Sur del país, "sería un absoluto desastre''.

Aun con todo esto, León considera que la versión de la Cámara es preferible a la del Senado, que obligaría a los aseguradores a licitar competitivamente para conseguir el contrato de HMO de Medicare para un área.

Berenson, del Urban Institute, estima que semejante licitación pudiera hacer que los HMOs de Miami quedaran a 80 por ciento del promedio de tarifas por servicios o quizás todavía más bajo.

"La proposición del Senado sería un absoluto desastre'', dijo León porque obligaría a los planes a ofrecer precios más bajos y eso eliminaría la mayoría de los beneficios, como el dentista gratis y los gimnasios.

Con todo, la AARP, que represente los intereses de muchos anncianos, apoya la reducción de los pagos de HMO porque, como está, los ancianos en el Medicare tradicional del país están en efecto subsidiando a los que están en los HMOs.

"Tenemos que tener condiciones parejas'', dijo Berenson, para compensar por el gobierno de George W. Bush que aumentó los beneficios de los HMOs. "Actualmente, los aseguradores están haciendo jugosas ganancias''.

Según la Oficina de Fiscalización del Gobierno (GAO), las compañías de seguros ganaron $3,300 millones de los HMOs de Medicare en el 2006. "Pero, actualmente, no hay acuerdo sobre lo que son condiciones parejas''.

Berenson está preocupado porque la licitación competitiva para los HMOs de Medicare nunca se ha ensayado anteriormente. Le gustaría ver proyectos de demostración locales antes de empezar la licitación.

"Me sorprendería que el proyecto del Senado se mantenga'' porque la industria de la salud estará luchando para detenerlo, señaló.

Mientras tanto, dos demócratas de la Florida, el senador Bill Nelson y el representante Ron Klein, han estado trabajando para impedir las rebajas de los HMOs. Cada uno ha propuesto "una cláusula de abuelo'' en la que los que ya tengan beneficios no podrían perderlos. Nelson logró una victoria parcial en la Comisión de Finanzas del Senado, pero sólo para los pocos planes que reciben menos del 75 por ciento de las tarifas por servicios. Le enmienda de Klein perdió en la Cámara pero piensa revivirla durante la próxima sesión.

En cuanto a Bess, el residente de Sunrise no puede imaginar que el gobierno le vaya a quitar su gimnasio gratis. "Mantener a la gente sana reduce los costos de la salud pública así que tiene mucho sentido'', afirmó.

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