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Seguros usan mil razones para rechazar a enfermos

Si usted está tratando de conseguir un seguro de salud por su cuenta, y tiene cálculos en la vesícula, le negarán la cobertura automáticamente. ¿Artritis reumatoide? Una negativa automática. ¿Acné severo? Probablemente se la negarán. ¿Usted toma metformina? Denegado. ¿Usa el fármaco anticoagulante Plavix, o Seroquel, prescrito para problemas de insomnio o psicosis? Olvídese del seguro.

Esta información confidencial de las consultas médicas de algunas aseguradoras está disponible en internet --si usted sabe dónde buscarla.

Y lo que es más: usted podría descubrir que, si le miente a una aseguradora sobre su historia médica y uso de fármacos, le rechazarán porque compañías de búsqueda de datos venden la información de las aseguradoras sobre su salud, incluyendo el uso detallado de medicamentos por receta.

Estos problemas están saliendo a la luz pública mientras el gobierno de Obama y el Congreso se preparan a discutir cómo reformar el sistema de salud de modo que a los estadounidenses no se les niegue un seguro de salud.

Es un momento especialmente álgido porque números crecientes de personas están buscando seguros individuales de salud tras perder su empleo. Encima de eso, los negocios pequeños, que constituyen la mayor parte de la economía sudfloridana, encuentran a menudo que las pólizas de salud son muy caras y las están cancelando, enviando aún más personas en busca de seguros individuales.

El problema es que información disponible en internet muestra que las personas que sufren determinadas enfermedades o que usan ciertos fármacos no pueden recibir cobertura.

"Esta es, sin lugar a dudas, la manera estándar en que se trabaja'', afirma Santiago León, corredor de seguros de salud en Miami. Que se deniegue a alguien por condiciones preexistentes es algo bien conocido, pero cuando una persona ve por sí misma la lista de denegaciones automáticas, que generalmente es confidencial, "eso es un momento iluminador. Eso le enseña a uno lo implacable que es el sistema''.

Un hombre de 50 años, vecino de Broward, con dos padecimientos médicos de mucho tiempo, vio por sí mismo esa naturaleza implacable al explorar la internet tratando de explicarse por qué las aseguradoras le negaban cobertura. El quedó estupefacto al descubrir varias instrucciones de las aseguradoras al personal de ventas, llamadas Guías de Aseguramiento Médico, y marcadas a menudo como "confidenciales y exclusivas''.

"Creo que lo que está pasando es simplemente atroz'', dijo. "En resumen, sólo están tomando a las personas saludables, para poder hacer las mayores ganancias. Si uno necesita un seguro de verdad, no puede obtenerlo''.

El hombre, un asesor por cuenta propia, no quiso que se divulgara su nombre o sus padecimientos médicos por temor a que la información pudiera ahuyentar a clientes potenciales.

Las compañías de seguros no quieren hablar sobre esas guías. Vista, con sede en Sunrise, y cuya guía de 35 páginas ‘‘confidencial y exclusiva'' está escondida en su website, se negó a permitir que se entrevistara a sus ejecutivos y en lugar de eso publicó una breve nota de prensa: "Las pautas de aseguramiento médico que usa VISTA se basan en los estándares de la industria, cumplen con todas las regulaciones y están sujetas a la revisión del Departamento de Seguros de la Florida''.

La Guía de Aseguramiento Médico de VISTA es una herramienta educativa destinada a ayudar a los agentes y corredores que venden los planes individuales de VISTA. Nosotros no comentamos en público nuestros procesos y prácticas específicas de aseguramiento''. Sandra Foertsch, quien vende pólizas individuales, sostiene que la preocupacióm fundamental de las aseguradoras está muy clara: "Ellos no quieren comprar reclamaciones'', lo que significa que no quieren comenzar a recibir primas mensuales de $500 de una persona y comenzar a pagar inmediatamente más que eso a los médicos y otros proveedores.

Foertsch dijo estar sorprendida de que se pudiera encontrar ninguna de esas guías en internet. "Alguien debe haber cometido un error''.

The Herald pidió copias de sus guías de aseguramiento médico a otras compañías importantes de la Florida --Aetna, Humana y Blue Cross Blue Shield of Florida. Todas se negaron, aduciendo que las guías contenían información exclusiva y que eranconfidenciales.

Buscando en internet, The Herald encontró pautas de aseguramiento de Coventry Health Care, que es la dueña de Vista; Wellpoint, Assurant Health y Blue Cross Blue Shield of Nebraska.

Entre los problemas de salud que las guías afirman se deben denegar están: diabetes, hepatitis C, esclerosis múltiple, esquizofrenia, cuadriplejia, mal de Parkinson y sida/HIV.

Algunas guías de aseguramiento médico que aparecen en internet, como la de Nebraska, advierten que "se entiende que se trata sólo de una herramienta de referencia'', y que las decisiones finales son hechas por la administración. Las compañías de seguros tienen criterios diferentes. La apnea del sueño y los desmayos por causas desconocidas son razón de negativa para el plan de Nebraska, pero no para otros. Vista no quiere cubrir el acné severo, pero otras guías consultadas no lo mencionan. Las aseguradoras usan también los índices de masa corporal para rechazar a los que son demasiado gruesos o demasiado delgados.

En el caso del cáncer, la clave está en cuánto tiempo hayan estado los pacientes en remisión. Wellpoint, una aseguradora nacional, rechaza a las personas que han tenido cáncer del seno o de la próstata durante los últimos cinco años. En otros tipos de cáncer,tienen que haber pasado 10 años.

Assurant Health, con sede en Milwaukee, rechaza a la mayoría de los pacientes que no hayan estado en remisión por al menos ocho años. Otras razones para la negativa automática de muchas compañías de seguros: problemas relacionados con el alcohol, bronquitis crónica, migrañas severas, siclemia, y marcapasos cardiaco implantado menos de dos años atrás.

Algunas aseguradoras rechazan a personas que usan ciertos medicamentos por prescripción: Wellpoint niega cobertura a todo el que haya tomado durante el pasado año Abilify y Zyprexa por problemas mentales, así como Neupogen, contra los efectos secundarios de la quimioterapia en los pacientes con cáncer.

Vista no tiene ninguno de estos tres fármacos en su lista, pero sí el anticoagulante Warfarin y el analgésico Oxycontin. Ambas compañías incluyen la insulina.

Para asegurarse de que los solicitantes no están mintiendo, muchas aseguradoras contratan a los servicios de búsqueda de datos Medical Information Bureau, Milliman's Intelliscript o Ingenix Medpoint.

Intelliscript y Medpoint hacen búsquedas computarizadas del uso de fármacos de las personas a partir de administradores de beneficios farmacológicos y otras bases de datos. Las dos compañías dicen atenerse a las leyes que protegen la privacidad.

"Ingenix exige a los clientes de Medpoint la autorización del solicitante o de la persona asegurada'', afirmó la vocera Karin Olson.

No obstante, las compañías operan por lo general fuera de la vista del público. El año pasado, la Comisión Federal acusó a ambas de violar la Ley de Reporte Justo del Crédito por no ofrecer a los consumidores información sobre sus servicios.

Las empresas aceptaron acuerdos en los que prometían dar acceso a las personas a su información personal.

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